Nonostante il declino dell’incidenza, il tumore gastrico rimane tra i più importanti problemi di salute in oncologia. Questa neoplasia è infatti al sesto posto come frequenza con una notevole variazione geografica e legata all’età.

I tumori dello stomaco originano nella maggior parte dei casi dalla mucosa ghiandolare (la parte più interna della parete gastrica) e sono per lo più adenocarcinomi mentre altri istotipi tumorali sono rari (GIST, sarcomi, linfomi, forme neuroendocrine). L’adenocarcinoma, crescendo, coinvolge dapprima i linfonodi loco-regionali adiacenti lo stomaco e solo più tardivamente può invadere organi vicini, come il pancreas, il colon, la milza ed il fegato. Attraverso il sangue può poi metastatizzare in organi distanti, come polmone e fegato, oppure, con meccanismi diversi, si può estendere al peritoneo, una delle sedi più frequenti e spesso causa di inoperabilità della malattia.

Prevenzione

I principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore gastrico sono:

  • infezione da Helicobacter pilori (Hp), agente patogeno che induce una gastrite cronica;
  • eccessivo consumo di carni rosse, cibi salati ed affumicati o conservati (che spesso contengono nitrati);
  • dieta povera di frutta e verdura;
  • fumo di sigaretta;
  • pregressa resezione gastrica (solitamente per ulcera);
  • storia familiare di cancro dello stomaco: la maggior parte dei casi è rappresentata da casi sporadici ma esistono anche forme ereditarie (meno del 5% dei casi).

La maggiore possibilità di prevenire il tumore dello stomaco consiste quindi nell’eradicazione dell’infezione da Helicobacter pilori, nel limitare nella dieta i cibi considerati parte dei fattori di rischio, incrementando quelli protettivi (dieta mediterranea). È inoltre importante l’astensione dal fumo, il controllo endoscopico periodico nelle forme familiari e nei soggetti sottoposti a resezione gastrica per ulcera.

Sintomi

Possono insorgere sintomi generali come stanchezza, inappetenza, febbricola, perdita di peso oppure sintomi correlati alla sede del tumore: difficoltà di digestione, eruttazioni postprandiali, senso di ripienezza precoce, generalmente più frequenti quando il tumore origina al passaggio esofago-stomaco (cardias) o al passaggio stomaco-duodeno (piloro). Nausea, dolore gastrico, vomito, sono in genere segni di una malattia più avanzata.

Diagnosi

Gli esami per la diagnosi consentono di caratterizzare la malattia dal punto di vista cellulare e di stabilirne l’origine mentre la stadiazione permette di definire l’estensione di malattia sia a livello locale che a distanza. Vengono individuati 4 stadi sulla base dei criteri “TNM” che tengono conto della grandezza del tumore (T), dell’eventuale coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali (N) e della presenza di metastasi a distanza (M). Essi comprendono:

  • Anamnesi ed esame obiettivo: il primo passo per una corretta diagnosi è l’attenta valutazione da parte del medico di eventuali segni e sintomi, oltre ad accertare se in famiglia sono presenti altri casi di tumore gastrico.
  • Prelievi ematochimici: hanno lo scopo di valutare la presenza di anemia e la funzionalità d’organo. Può essere utile, ai fini di un completamento diagnostico e per il monitoraggio della risposta alla terapia, la misurazione dei livelli dei marcatori tumorali (CEA e CA19-9). Occorre tuttavia precisare che una loro elevazione non è elemento definitivo sul quale basare le scelte cliniche poiché essi si elevano anche in caso di infiammazione od in presenza di forme tumorali a carico di altri distretti.
  • Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): è l’indagine endoscopica che permette l’esplorazione visiva diretta della prima parte del tubo digerente, sino al duodeno, che si attua mediante endoscopio flessibile (un sottile tubo introdotto attraverso la bocca), attraverso il quale possono essere effettuate manovre quali il prelievo di tessuti (biopsia) che consente la diagnosi istologica. È l’indagine diagnostica più importante.
  • Esame istologico (da biopsia durante EGDS o dopo chirurgia): eseguito dall’anatomo-patologo, consente la diagnosi di certezza, definisce il sottotipo di tumore nel tessuto prelevato e consente, anche sulla scorta di approfondimenti molecolari (soprattutto il test di valutazione dell’espressione della proteina HER2 sulle cellule tumorali), di definire alcune importanti caratteristiche alla base della scelta terapeutica.
  • Ecoendoscopia: utilizzata anche nei tumori dell’esofago, è un’ecografia realizzata con la stessa modalità della EGDS che può essere utile per valutare la profondità dell’invasione tumorale nella parete gastrica e lo stato dei linfonodi adiacenti allo stomaco.
  • RX del tubo digerente: talvolta può essere utile per valutare ostacoli al transito alimentare ma non rappresenta una metodica di routine poiché poco utile nell’identificare piccole lesioni e non consente prelievi per la diagnosi istologica.
  • Tomografia assiale computerizzata (TAC) di torace e addome: è l’esame radiologico di scelta per definire l’estensione della malattia sia a livello locale che a distanza, sia nella stadiazione iniziale che nei controlli periodici successivi.
  • Ecografia dell’addome: è un’indagine radiologica non invasiva che consente di eseguire, soprattutto durante il follow up, il controllo degli organi addominali ed in particolare del fegato.
  • Risonanza magnetica nucleare (RMN): è un esame radiologico di secondo livello che può essere utile in caso di dubbi insorti con altre indagini, sia in fase di stadiazione sia nel follow up.
  • Tomografia a emissione di positroni (PET): è una metodica di medicina nucleare che non rappresenta un esame di prima scelta ma può essere impiegata, in casi selezionati, per la valutazione della diffusione a distanza della malattia specialmente in caso di dubbi insorti con altri indagini.

Cura

La gestione delle neoplasie gastriche richiede la competenza di diverse figure specialistiche (patologo, oncologo medico, chirurgo, medico nucleare, gastroenterologo, radiologo, nutrizionista, radioterapista, psicologo) ed è cruciale che – come avviene allo IOV – tali figure cooperino nell’ambito di un gruppo multidisciplinare dedicato che stabilisca una strategia terapeutica globale adatta al singolo paziente.

La terapia del tumore gastrico varia a seconda delle condizioni generali del paziente, degli esami ematochimici, della sede e dell’estensione del tumore. La terapia di scelta è rappresentata dalla chirurgia, che spesso però non può essere attuata per le frequenti diagnosi in fase avanzata. In questo caso il paziente deve essere valutato per un trattamento sistemico.

Chirurgia

L’entità dell’asportazione chirurgica è in funzione dell’estensione della malattia. Nelle forme più iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati più superficiali della parete gastrica e non sono riconoscibili linfonodi malati, l’asportazione endoscopica della lesione può essere sicura e curativa e rappresentare pertanto la strategia di scelta.

L’indicazione standard nei tumori invasivi (che sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale) a seconda della sede e dell’estensione della neoplasia all’interno dello stesso. In tutti i casi è opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano per evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.
Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale elevata possono essere sede di malattia. In casi selezionati, l’intervento può essere condotto con un approccio laparoscopico che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche con un intervento meno invasivo.

Chemioterapia

Nelle situazioni in cui il tumore appare localmente molto esteso e giudicato non asportabile completamente, la chemioterapia può essere attuata prima della chirurgia con la finalità di ridurre la neoplasia e renderla asportabile con maggiori chance di radicalità.
La chemioterapia viene spesso utilizzata come trattamento precauzionale dopo la chirurgia laddove l’esame istologico abbia individuato dei fattori di rischio per la ricomparsa del tumore (estensione del tumore primitivo, presenza di linfonodi locoregionali con presenza di cellule neoplastiche, ect).
Nei pazienti che presentino metastasi a distanza, la chemioterapia rappresenta il trattamento di scelta. I farmaci che più spesso vengono utilizzati sono rappresentati dai derivati del platino (cisplatino, oxaliplatino), fluoropirimidine (5-fluorouracile, capecitabina orale), taxani, irinotecano, in diverse combinazioni.

Protocolli di ricerca clinica

Una delle attività dell’Istituto Oncologico Veneto consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’utilizzo controllato di nuovi farmaci o strategie terapeutiche non ancora approvate ufficialmente. Tali protocolli possono prevedere l’utilizzo di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o farmaci biologici, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico di fiducia.

Radioterapia

La radioterapia è indicata in casi selezionati e dopo discussione multidisciplinare: può avere una indicazione in caso di chirurgia non radicale (con residuo sul letto gastrico); può essere considerata come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale in combinazione alla chemioterapia; può limitare l’estensione locale di malattia a scopo anche sintomatico, in caso di disturbi correlati alla compressione o infiltrazione degli organi sani vicini o a sanguinamento. Con le nuove tecniche a disposizione, quali la radioterapia a modulazione d’intensità (IMRT) o la radioterapia stereotassica, vi è la possibilità di erogare dosi più elevate di radiazioni con minori effetti collaterali.

Trattamenti palliativi

  • Chirurgia: nel caso di stenosi (restringimento) non trattabile endoscopicamente o di tumore sanguinante può essere proposta (di caso in caso e sempre dopo valutazione multidisciplinare) l’attuazione di una chirurgia palliativa che consiste sia nell’asportazione parziale o totale dello stomaco sia nel collegamento tra lo stomaco e l’intestino tenue (by pass gastro-digiunale).
  • Posizionamento di endoprotesi: quando il tumore non è operabile e causa un’ostruzione dello stomaco o del duodeno che non permette il transito dei cibi o dei liquidi, si può inserire un tubo (endoprotesi) che allarga il restringimento consentendo il transito. Tale intervento viene eseguito per via endoscopica e può ottenere un significativo miglioramento dei sintomi.

Cure simultanee

Nella malattia avanzata, l’attivazione precoce delle cure simultanee permette una gestione multidimensionale e multidisciplinare (tra oncologo, nutrizionista, palliativista e psicologo), per la gestione dei sintomi e l’individuazione dei bisogni del paziente e della famiglia in un’ottica di continuum terapeutico nei vari setting assistenziali (ambulatorio, day-hospital o reparti di degenza, hospices e Cure Palliative domiciliari) e nelle varie fasi evolutive della malattia.