Tumori cerebrali

Neoplasie

I gliomi rappresentano i tumori primitivi più frequenti del sistema nervoso centrale e, tra questi, il glioblastoma è quello con maggior incidenza. L’esposizione alle radiazioni ionizzanti rappresenta l’unico fattore ambientale associato inequivocabilmente ad un aumentato rischio di insorgenza di tumori cerebrali.

L’uso dei telefoni cellulari come causa di sviluppo di tumori cerebrali è a tutt’oggi dibattuta; l’agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), basandosi sui primi studi epidemiologici, ha classificato nel 2011 i campi elettromagnetici a radiofrequenze emesse dai telefoni cellulari come “possibile cancerogeno” (gruppo 2B). Studi epidemiologici hanno mostrato un probabile aumento del rischio di insorgenza di tumori cerebrali, in particolare di gliomi, in operai di aziende petrolchimiche e agricoltori, dovuta all’esposizione a vari agenti chimici quali gli idrocarburi policiclici aromatici e insetticidi non contenti arsenico.

La presenza di patologie autoimmunitarie, quali l’asma, l’eczema o una storia di malattie infettive ricorrenti sono risultate, in alcuni studi, fattori protettivi contro l’insorgenza dei gliomi. Fattori genetici alla base dello sviluppo dei gliomi sono stati suggeriti dall’aumentata incidenza di questi tumori in famiglie con sindromi tumorali mendeliane quali la neurofibromatosi 1 e 2, la sclerosi tuberosa, la sindrome di Lynch e la sindrome di Li-Fraumeni.

SINTOMI

Il glioblastoma viene diagbnosticato a seguito della comparsa di sintomi. Fino ad ora non sono riconosciuti test efficaci a livello di popolazione per una diagnosi precoce.

I sintomi più comuni sono spesso causati da incremento della pressione endocranica (cefalea, vomito a getto), deficit focali e crisi comiziali (crisi epilettiche). La comparsa di crisi epilettiche e la comparsa di sintomi neurologici rendono obbligatoria l’esecuzione di una risonanza magnetica nucleare (RMN) cerebrale con e senza mezzo di contrasto o di una TAC.

DIAGNOSI

La RMN rappresenta l’esame di scelta per la diagnosi ed il follow-up di pazienti con neoplasia cerebrale. La RMN a spettroscopia nucleare può essere utile per il monitoraggio della risposta alla chemioterapia, per il precoce riscontro delle recidive, oppure per la diagnosi differenziale fra tumore e radionecrosi. L’utilizzo di RMN con perfusione e diffusione può fornire ulteriori informazioni sulla cellularità e sulla vascolarizzazione delle regioni analizzate.

La tomografia a emissione di positroni (PET/TC e PET/RM) con traccianti differenti (FET, metionina) può essere utile nel differenziare il tumore metabolicamente attivo dal “freddo” tessuto necrotico cicatriziale; in particolare la PET/RM può essere utile nella diagnosi differenziale tra progressione e pseudo-progressione, oltre che per ottenere una maggior accuratezza dal punto di vista diagnostico e nella valutazione dell’efficacia dei trattamenti. Altri esami utili per approfondimento sono la SPET-MIBI, in caso di dubbio di recidiva di glioma ad alto grado.

La diagnosi istologica ottenuta mediante procedure bioptiche o resezione chirurgica della lesione definisce il tipo di tumore e l’aggressività della malattia. Il materiale ottenuto con tale prelievo permette inoltre di eseguire indagini molecolari, oggi indispensabili per caratterizzare il tumore dal punto di vista prognostico e/o predittivo di risposta al trattamento chemio e/o radioterapico.

CURA

Il trattamento del glioblastoma consiste nella chirurgia più ampia possibile seguita da radioterapia e chemioterapia. L’obiettivo della chirurgia è quello di ottenere una diagnosi istologica, diminuire i sintomi dovuti all’aumento della pressione intracranica e prolungare la sopravvivenza. Lo standard terapeutico post-chirurgico consiste attualmente in una associazione chemio-radioterapica con temozolomide per tutta la durata della radioterapia, seguita dopo un periodo di pausa da temozolomide adiuvante. Importante è valutare l’arruolamento del paziente in protocolli sperimentali di prima linea.

FOLLOW UP

Nei pazienti sottoposti a trattamento il follow-up periodico ha lo scopo di identificare precocemente le recidive, in particolare quelle che possono ancora essere suscettibili di trattamento. I controlli includono esame clinico, esami ematochimici ed esami strumentali con periodicità stabilita dal curante, sulla base dello stadio della malattia, dei trattamenti eseguiti e dell’eventuale sintomatologia del paziente.

In caso di recidiva il paziente dovrà essere valutato caso per caso per considerare i vari trattamenti a disposizione:

• trattamento con farmaci a bersaglio molecolare (Regorafenib)
• nuovo trattamento chemioterapico
• trattamento farmacologico sperimentale (immunoterapia, terapie personalizzate in base alle caratteristiche genetiche e molecolari della malattia)
• seconda chirurgia
• re-irradiazione
• terapia di combinazione (terapia medica + radioterapia).

I gliomi diffusi di basso grado fanno parte della famiglia dei gliomi, tumori cerebrali più frequenti nell’adulto. L’esposizione alle radiazioni ionizzanti rappresenta l’unico fattore ambientale associato inequivocabilmente ad un aumentato rischio di insorgenza di tumori cerebrali.

L’uso dei telefoni cellulari come causa di sviluppo di tumori cerebrali è a tutt’oggi dibattuta; l’agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), basandosi sui primi studi epidemiologici, ha classificato nel 2011 i campi elettromagnetici a radiofrequenze emesse dai telefoni cellulari come “possibile cancerogeno” (gruppo 2B). Studi epidemiologici hanno mostrato un probabile aumento del rischio di insorgenza di tumori cerebrali, in particolare di gliomi, in operai di aziende petrolchimiche e agricoltori, dovuta all’esposizione a vari agenti chimici quali gli idrocarburi policiclici aromatici e insetticidi non contenti arsenico.

La presenza di patologie autoimmunitarie, quali l’asma, l’eczema o una storia di malattie infettive ricorrenti sono risultate, in alcuni studi, fattori protettivi contro l’insorgenza dei gliomi. Fattori genetici alla base dello sviluppo dei gliomi sono stati suggeriti dall’aumentata incidenza di questi tumori in famiglie con sindromi tumorali mendeliane quali la neurofibromatosi 1 e 2, la sclerosi tuberosa, la sindrome di Lynch e la sindrome di Li-Fraumeni.

SINTOMI

Nella maggior parte dei casi i gliomi diffusi di basso grado vengono diagnosticati a seguito della comparsa di sintomi. Fino ad ora non sono riconosciuti test efficaci a livello di popolazione per una diagnosi precoce.

I sintomi più comuni sono spesso causati da incremento della pressione endocranica (cefalea, vomito a getto), deficit focali e crisi comiziali (crisi epilettiche). La comparsa di crisi epilettiche e la comparsa di sintomi neurologici rendono obbligatoria l’esecuzione di una risonanza magnetica nucleare (RMN) cerebrale con e senza mezzo di contrasto o di una TAC.

DIAGNOSI

La RMN rappresenta l’esame di scelta per la diagnosi ed il follow-up di pazienti con neoplasia cerebrale. La tomografia a emissione di positroni (PET/TC) con traccianti differenti (FLT, metionina) può essere utile nella diagnosi. La diagnosi istologica ottenuta mediante procedure chirurgiche della lesione, definisce il tipo di tumore e l’aggressivita della malattia. Il materiale ottenuto con tale prelievo permette inoltre di eseguire indagini molecolari, oggi indispensabili per caratterizzare il tumore dal punto di vista prognostico e/o predittivo di risposta al trattamento chemio e/o radioterapico.

CURA

Il trattamento dei gliomi diffusi di basso grado prevede inizialmente la chirurgia. L’intervento chirurgico con una asportazione più ampia possibile della lesione rappresenta il trattamento iniziale. Trattamenti adiuvanti che consistono nell’utilizzo della radioterapia e/o chemioterapia vengono utilizzati in specifici pazienti con glioma definiti ad alto rischio in base a caratteristiche cliniche, radiologiche, istologiche e molecolari.

I gliomi rappresentano i tumori primitivi più frequenti del sistema nervoso centrale e, tra questi, i gliomi anaplastici rappresentano una piccola percentuale. L’esposizione alle radiazioni ionizzanti rappresenta l’unico fattore ambientale associato inequivocabilmente ad un aumentato rischio di insorgenza di tumori cerebrali.

L’uso dei telefoni cellulari come causa di sviluppo di tumori cerebrali è a tutt’oggi dibattuta; l’agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), basandosi sui primi studi epidemiologici, ha classificato nel 2011 i campi elettromagnetici a radiofrequenze emesse dai telefoni cellulari come “possibile cancerogeno” (gruppo 2B). Studi epidemiologici hanno mostrato un probabile aumento del rischio di insorgenza di tumori cerebrali, in particolare di gliomi, in operai di aziende petrolchimiche e agricoltori, dovuta all’esposizione a vari agenti chimici quali gli idrocarburi policiclici aromatici e insetticidi non contenti arsenico.

La presenza di patologie autoimmunitarie, quali l’asma, l’eczema o una storia di malattie infettive ricorrenti sono risultate, in alcuni studi, fattori protettivi contro l’insorgenza dei gliomi. Fattori genetici alla base dello sviluppo dei gliomi sono stati suggeriti dall’aumentata incidenza di questi tumori in famiglie con sindromi tumorali mendeliane quali la neurofibromatosi 1 e 2, la sclerosi tuberosa, la sindrome di Lynch e la sindrome di Li-Fraumeni.

SINTOMI

I gliomi anaplastici vengono diagnosticati a seguito della comparsa di sintomi. Fino ad ora non sono riconosciuti test efficaci a livello di popolazione per una diagnosi precoce.

I sintomi più comuni sono spesso causati da incremento della pressione endocranica (cefalea, vomito a getto), deficit focali e crisi comiziali (crisi epilettiche). La comparsa di crisi epilettiche e la comparsa di sintomi neurologici rendono obbligatoria l’esecuzione di una risonanza magnetica nucleare (RMN) cerebrale con e senza mezzo di contrasto o di una TAC.

DIAGNOSI

La RMN rappresenta l’esame di scelta per la diagnosi ed il follow-up di pazienti con neoplasia cerebrale. La RMN a spettroscopia nucleare può essere utile per il monitoraggio della risposta alla chemioterapia, per il precoce riscontro delle recidive, oppure per la diagnosi differenziale fra tumore e radionecrosi. L’utilizzo di RMN con perfusione e diffusione può fornire ulteriori informazioni sulla cellularità e sulla vascolarizzazione delle regioni analizzate.

La tomografia a emissione di positroni (PET/TC) con traccianti differenti (FLT, metionina) può essere utile nel differenziare il tumore metabolicamente attivo dal “freddo” tessuto necrotico cicatriziale. Altri esami utili per approfondimento sono la SPET-MIBI, in caso di dubbio di recidiva di glioma ad alto grado.

La diagnosi istologica ottenuta mediante procedure bioptiche o resezione chirurgica della lesione definisce il tipo di tumore e l’aggressività della malattia. Il materiale ottenuto con tale prelievo permette inoltre di eseguire indagini molecolari, oggi indispensabili per caratterizzare il tumore dal punto di vista prognostico e/o predittivo di risposta al trattamento chemio e/o radioterapico.

CURA

Il trattamento dei gliomi anaplastici consiste in primis nella chirurgia più ampia possibile. Alcuni studi hanno dimostrato che l’uso della radioterapia dopo l’intervento chirurgico o la biopsia raddoppia il tempo mediano di sopravvivenza confrontato con la sola chirurgia. Di recente, è emerso l’importante ruolo della chemioterapia in questi pazienti.

Comunque rimane molto importante la valutazione caso per caso, in base alla tipizzazione istologica e molecolare, in centri oncologici specializzati per offrire un trattamento oncologico adeguato e personalizzato. Da valutare, inoltre, la possibilità di inserimento in protocolli sperimentali.

In caso di recidiva si potrà valutare:

• trattamento farmacologico sperimentale
• nuovo trattamento chemioterapico
• seconda chirurgia
• re-irradiazione

Tra i tumori primitivi del sistema nervoso centrale, i meningiomi sono le neoplasie più frequenti. La loro incidenza è maggiore nel sesso femminile e spesso le loro cellule possiedono recettori estro-progestinici. L’esposizione alle radiazioni ionizzanti rappresenta l’unico fattore ambientale associato inequivocabilmente ad un aumentato rischio di insorgenza.

L’uso dei telefoni cellulari come causa di sviluppo di tumori cerebrali è a tutt’oggi dibattuta. Un recente studio (CERENAT), ha dimostrato un’associazione statisticamente significativa tra comparsa di gliomi e meningiomi ed elevato uso del telefono cellulare.

In base al grado istologico, i meningiomi vengono classificati in benigno (grado I), atipico (grado II) o anaplastico (grado III). Il grado correla con l’aggressività del tumore.

SINTOMI E DIAGNOSI

La diagnosi del meningioma può essere incidentale o legata a sintomi neurologici come l’insorgenza di crisi epilettiche. La tomografia assiale computerizzata o la risonanza magnetica nucleare con e senza mezzo di contrasto rappresentano il gold standard per la diagnosi. Nei casi dubbi e/o per una diagnosi differenziale possono essere di ausilio la biopsia e l’utilizzo dell’octreoscan (una tecnica di medicina nucleare).

CURA

Per il trattamento i pazienti possono essere stratificati in base alla presenza o assenza di sintomi, alle dimensioni della massa tumorale e al grado del tumore stesso. Pazienti con assenza di sintomatologia clinica e in presenza di lesione inferiore a 3 cm di diametro possono essere seguiti solo in follow up. Negli altri casi il paziente dovrà essere valutato caso per caso in centri specializzati e di riferimento per questo tipo di neoplasia.

Le possibilità terapeutiche si avvalgono di:

• intervento chirurgico
• radioterapia
• chemioterapia

È altamente raccomandato, specie in caso di progressione o recidiva di malattia, l’inserimento in protocolli sperimentali con nuovi trattamenti farmacologici.

I tumori dell’ipofisi sono tra i tumori del sistema nervoso centrale più frequenti nell’adulto. Essi possono dare segno di sé per l’effetto-massa con danno visivo, con manifestazioni sistemiche da eccesso o da deficit ormonale o possono essere di riscontro “incidentale” durante l’esecuzione di indagini neuro-radiologiche effettuate per motivi diversi.

Per la diagnostica è indispensabile l’esecuzione di una risonanza magnetica nucleare cerebrale con e senza mezzo di contrasto.

Per il trattamento dell’adenoma ipofisario aggressivo è stato recentemente autorizzato l’uso terapeutico della temozolomide (un farmaco chemioterapico) in caso di recidiva o persistenza di malattia dopo trattamento chirurgico, radiante o con analoghi della somatostatina e farmaci dopaminergici.

Alcuni protocolli sperimentali sono in corso nel trattamento di una eventuale recidiva o progressione di malattia.

Sono neoplasie che insorgono a livello del tessuto ependimale e la maggior parte sono localizzate nel quarto ventricolo. Altre localizzazioni frequenti sono il ventricolo laterale e il terzo ventricolo. I tumori ependimali possono metastatizzare attraverso il liquor cerebrospinale, soprattutto quelli sottotentoriali, ad alto grado di malignità.

L’asportazione chirurgica più radicale possibile è il trattamento standard; la radioterapia post-operatoria trova indicazione per ridurre l’incidenza di recidive locali. Studi recenti hanno dimostrato che la chemioterapia ha un ruolo soprattutto nelle recidive di malattia.

Data l’estrema rarità di questa neoplasia, è molto importante che il paziente sia valutato in un centro oncologico specializzato nella cura e trattamento delle neoplasie cerebrali.

Nell’ambito delle neoplasie del sistema nervoso centrale, il medulloblastoma rappresenta una rara neoplasia nell’adulto mentre è più frequente nell’infanzia. Può far parte di specifiche sindromi tumorali familiari. Insorge nella fossa cranica posteriore e ha un’elevata tendenza a metastatizzare attraverso il liquor cefalo-rachidiano.

Per la stadiazione di questa neoplasia bisogna tenere conto della dimensione della lesione, della presenza di metastasi a distanza e della diffusione liquorale: risonanza magnetica nucleare (RMN) cerebrale pre e post chirurgica, RMN spinale ed esame citologico del liquor rappresentano gli esami fondamentali.

Importanti sono la tipizzazione istologica e l’analisi molecolare per una prognosi più accurata e un trattamento personalizzato. Infatti, la recente individuazione della mutazione di una proteina chiamata Sonic Hedgehog Homolog (SHH) ha consentito l’utilizzo in protocolli sperimentali di nuovi trattamenti farmacologici mirati verso questa alterazione.

Il trattamento si avvale di:

•  intervento chirurgico (più ampio possibile)
• radioterapia
• chemioterapia

Data l’estrema rarità di questa neoplasia, è molto importante che il paziente sia valutato in un centro oncologico specializzato nella cura e trattamento delle neoplasie cerebrali.

Sono neoplasie poco frequenti nell’adulto, più tipiche dell’età infantile. Nell’adulto interessano spesso persone tra i 20 e i 30 anni. Possono insorgere in regione pineale o sovrasellare dando come sintomi principali cefalea e vomito da ipertensione endocranica o alterazione della vista. Dal punto di vista istologico vengono classificate in forme pure, non germinoni e forme miste.

Gli esami diagnostici consistono nella risonanza magnetica nucleare cerebrale e spinale con e senza mezzo di contrasto, la citologia del liquor cerebro-spinale, la ricerca di markers tumorali nel liquor e nel siero (AFP, LDH, B-HCG), l’ecografia testicolare e pelvica per diagnosi differenziale con germinomi testicolari. La diagnosi può avvalersi anche di una biopsia stereotassica.

Il trattamento si avvale di:

• radioterapia
• chemioterapia

Data l’estrema rarità di questa neoplasia, è molto importante che il paziente sia valutato in un centro oncologico specializzato nella cura e trattamento delle neoplasie cerebrali.

Approfondimento

Intervista al Dott. Giuseppe Lombardi, responsabile neuro-oncologia UOC Oncologia 1.