Il cancro della cervice uterina rappresenta per incidenza la seconda neoplasia al mondo nel sesso femminile. La possibilità di attuare uno screening estremamente efficace ha drasticamente ridotto l’incidenza di questo tumore nei paesi più sviluppati, creando, però, un’importante disparità rispetto ai paesi più poveri nei quali si registrano il maggior numero di casi e il 90% dei decessi.
In Italia il cancro della cervice è la nona neoplasia per incidenza nel sesso femminile, con riscontro di circa 2.100 nuovi casi all’anno. La mortalità è costantemente in calo negli ultimi vent’anni, mentre la probabilità di sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è aumentata nello stesso periodo dal 63% al 68%. La malattia è più frequente tra le donne di origine straniera, emigrate da paesi in cui non sono disponibili i programmi di screening e di vaccinazione presenti invece in Italia fin dagli anni 80.
Il carcinoma in situ presenta massima incidenza intorno ai 25-35 anni riducendosi progressivamente nelle fasce d’età successive fino ad essere assente dopo i 65 anni. Il carcinoma invasivo, al contrario, presenta un’incidenza variabile in tutte le fasce d’età con un picco di incidenza tra i 40-65 anni.
Sia il carcinoma in situ che quello invasivo sono associati a molteplici fattori di rischio, quali il fumo, il numero elevato di partner sessuali, l’inizio precoce dell’attività sessuale. L’infezione da papilloma virus (HPV) ha un ruolo determinante nello sviluppo della malattia ed è presente nella quasi totalità dei carcinomi cervicali (99,7%). Questi ultimi sono costituiti soprattutto da carcinoma squamoso della cervice (85%) e adenocarcinoma (10-12%).
Prevenzione
L’infezione da HPV è molto diffusa (prevalenza nella popolazione generale che supera l’80%) ed è ritenuta una condizione necessaria, ma non sufficiente, allo sviluppo della neoplasia. Nella maggior parte dei casi l’organismo ha una capacità naturale di liberarsi dal virus (fino all’80% entro 2 anni dal primo contatto). La contemporanea presenza di concause quali immunodepressione, altre infezioni sessualmente trasmesse e terapie con estro-progestinici, tuttavia, creano condizioni favorevoli alla persistenza del virus, che è la condizione più rischiosa per lo sviluppo del carcinoma cervicale.
Attualmente il principale test di screening per il carcinoma della cervice uterina è considerato l’HPV test che nella maggior parte delle Regioni italiane ha sostituito il Pap test. Il test ricerca il DNA virale nelle cellule cervicali (ottenute mediante striscio cervicale). Si esegue ogni 5 anni a partire dai 30-35 anni. Nei casi di positività a tale test va eseguito anche il Pap test che rileva
le alterazioni cellulari indotte dall’infezione da HPV .
Negli ultimi anni, inoltre, si sono sviluppati vaccini in grado di prevenire l’infezione dai ceppi virali di HPV più pericolosi (attualmente disponibili 3 vaccini: il bivalente a protezione dai ceppi HPV 16-18, il quadrivalente a protezione anche dai ceppi HPV 6-11 e il nonavalente che aggiunge protezione contro HPV 31,33,45,52,58). Questi vaccini si sono dimostrati altamente efficaci nel prevenire lo sviluppo di lesioni pre-cancerose a livello della cervice uterina, della vulva e della vagina e dell’ano. Dal 2007 viene offerta la somministrazione gratuita a tutte le bambine nel dodicesimo anno d’età e, dal 2015, anche ai maschi della stessa età.
Sintomi e diagnosi
Generalmente la diagnosi di carcinoma della cervice uterina viene posta in seguito al riscontro di un Pap-test positivo. Raramente, e solo negli stadi già avanzati di malattia, la diagnosi viene posta sulla base di rilievi clinici e sintomi quali sanguinamenti e/o perdite vaginali, dolore pelvico, tumefazioni o masse pelviche.
A un Pap-test positivo segue una colposcopia diagnostica con la possibilità di eseguire biopsie e un successivo esame istologico.
Il carcinoma della cervice è una neoplasia che tende prevalentemente a crescere localmente, a invadere per continuità le strutture e gli organi vicini e a colonizzare per via linfatica i linfonodi di pelvi e addome. Nei casi più avanzati può dare metastasi a distanza. Una volta posta la diagnosi si procede, pertanto, alla stadiazione della malattia, ossia alla definizione della sua estensione, al fine di programmare il trattamento più adeguato.
Gli esami di stadiazione comprendono la visita ginecologica e la risonanza magnetica nucleare (RMN) della pelvi con mezzo di contrasto per lo studio della malattia locale, e la tomografia assiale computerizzata (TAC) del torace e dell’addome con mezzo di contrasto (o la PET-CT con 18-FDG), utile soprattutto per valutare la possibile diffusione metastatica della malattia.
Cura
A seconda del tipo e dell’estensione della neoplasia, il trattamento può prevedere il ricorso a diverse modalità, utilizzate singolarmente o in associazione tra di loro. Per tale motivo è fondamentale un approccio multidisciplinare alla paziente che preveda la discussione del caso all’interno di un team composto da più specialisti coinvolti.
La chirurgia comprende uno spettro di interventi via via più demolitivi che vanno dalla conizzazione e dalla trachelectomia nelle lesioni intra-epiteliali o minimamente invasive, all’isterectomia radicale fino a interventi di eviscerazione pelvica nei quadri più avanzati di malattia. Nella maggior parte dei carcinomi in stadio iniziale, confinati alla cervice, l’intervento standard è l’isterectomia radicale associata alla linfadenectomia pelvica, eseguito mediante accessi diversi che possono comprendere la via laparotomica, laparoscopica o, più recentemente, endoscopica con assistenza robotica. Recentemente sta prendendo piede la tecnica del linfonodo sentinella, potenzialmente in grado di ridurre l’incidenza di complicanze chirurgiche.
Nei carcinomi estesi oltre la cervice uterina le opzioni di trattamento possono prevedere:
- l’intervento chirurgico, eventualmente seguito da radioterapia/radio-chemioterapia adiuvanti in presenza di fattori di rischio quali dimensioni del tumore (>2cm), invasione vascolare, infiltrazione stromale >50%, positività linfonodale, infiltrazione parametriale, positività dei margini chirurgici;
- l’associazione di chemio-radioterapia “esclusiva”, ossia a scopo curativo,
- la chemioterapia neo-adiuvante seguita dall’intervento chirurgico.
La radioterapia esterna sulla pelvi è spesso completata dalla brachiterapia, un trattamento radiante somministrato per via intravaginale.
In caso di malattia persistente, recidivante o metastatica, il trattamento prevede essenzialmente la chemioterapia a cui, recentemente, può essere associato l’anticorpo anti-angiogenetico Bevacizumab che si è dimostrato in grado di migliorarne l’efficacia.
Follow up
Attualmente non esistono chiare evidenze sulle modalità e sul ruolo stesso della sorveglianza nel carcinoma della cervice uterina. L’atteggiamento sinora condiviso deriva da analisi retrospettive, revisioni della letteratura e consensi di esperti. L’esame clinico-ginecologico (con esame citologico a cadenza annuale) è sicuramente l’accertamento dal ruolo attualmente meglio definito ed è da eseguirsi ogni 3-6 mesi nei primi 2 anni nelle patologie ad alto rischio (ogni 6 mesi nei bassi rischi), semestralmente nei successivi 3 anni (annualmente e nei bassi rischi). Indagini diagnostiche di secondo livello (TC, PET/TC, RNM addome-pelvi) sono indicate a giudizio clinico e in caso di sospetto di recidiva di malattia.
Il follow up è rivolto anche alla prevenzione e trattamento degli effetti collaterali correlati alla malattia (come eventuali problematiche ginecologiche, disfunzioni sessuali, linfedema) e al loro trattamento.