Il cancro della cervice uterina rappresenta per incidenza la seconda neoplasia al mondo nel sesso femminile. La possibilità di attuare uno screening estremamente efficace, oltre alla correzione di fattori di rischio quali condizioni igienico-sanitarie, stili di vita e abitudini sessuali, hanno drasticamente ridotto l’incidenza di questo tumore nei paesi più sviluppati, creando, però, un’importante disparità rispetto ai paesi più poveri nei quali si registrano il maggior numero di casi e il 90% dei decessi.

In Italia il cancro della cervice è la nona neoplasia per incidenza nel sesso femminile, con riscontro di circa 2.100 nuovi casi all’anno. La mortalità è costantemente in calo negli ultimi vent’anni, mentre la sopravvivenza dopo cinque anni dalla diagnosi è aumentata nello stesso periodo dal 63% al 71%. La malattia è più frequente tra le donne di origine straniera, emigrate da paesi in cui non sono disponibili i programmi di screening e di vaccinazione presenti invece in Italia.

Prevenzione

Il carcinoma della cervice uterina è fortemente associato all’infezione da Papillomavirus umano (HPV), che di fatto rappresenta la condizione necessaria, anche se non sufficiente, per lo sviluppo della malattia. Tale infezione è estremamente diffusa nella popolazione generale, interessandone circa l’80%, tuttavia nella maggior parte dei casi l’organismo è in grado di debellarla senza che si verifichino conseguenze. In presenza di particolari condizioni, però, l’infezione può diventare persistente a livello della cervice uterina e causare alle cellule danni tali da comportare la trasformazione delle stesse in cellule neoplastiche. Tra i fattori che favoriscono l’instaurarsi dell’infezione e lo sviluppo della malattia vi sono il precoce inizio dell’attività sessuale, l’elevato numero di partner, gravidanze plurime, la giovane età alla prima gravidanza, la scarsa igiene sessuale, il basso status socio-economico, l’utilizzo della pillola estro-progestinica, il fumo di sigaretta, l’uso continuativo di cortisonici, altre infezioni a trasmissione sessuale come quella da Herpes virus.

Le alterazioni cellulari indotte dall’infezione da HPV possono essere precocemente identificate mediante un semplice esame citologico eseguito su uno striscio cervicale (Pap-test), il quale rappresenta il primo esame di screening per il carcinoma della cervice uterina in grado di prevenire efficacemente lo sviluppo della malattia. La prevenzione mediante Pap-test deve iniziare precocemente al momento dell’inizio dell’attività sessuale della donna ed essere eseguita regolarmente fino in età avanzata, poiché l’infezione può essere contratta in qualsiasi momento nella vita della donna.

Attualmente, il test che ricerca il DNA virale nelle cellule cervicali (test HPV) si è dimostrato più efficace del Pap-test nell’individuare precocemente l’infezione, mirando in modo specifico ai ceppi più a rischio per lo sviluppo della neoplasia maligna. Il test HPV è attualmente indicato come esame di screening nelle donne dopo i 30-35 anni, da ripetersi ogni 5 anni. Prima di tale età rimane indicato il Pap-test ogni 3 anni. In presenza di un test HPV positivo, la donna dovrà essere sottoposta a un Pap-test e, in caso anche questo risulti positivo, a una colposcopia.

Negli ultimi anni, inoltre, si sono sviluppati vaccini in grado di prevenire l’infezione dei ceppi virali di HPV più pericolosi. Questi vaccini si sono dimostrati altamente efficaci nel prevenire lo sviluppo di lesioni pre-cancerose a livello della cervice uterina, della vulva e della vagina e per questo motivo dal 2007 è prevista la somministrazione gratuita a tutte le bambine nel dodicesimo anno d’età e, dal 2015, anche ai maschi della stessa età.

Sintomi e diagnosi

Generalmente la diagnosi di carcinoma della cervice uterina viene posta in seguito al riscontro di un Pap-test positivo. Raramente, e solo negli stadi già avanzati di malattia, la diagnosi viene posta sulla base di rilievi clinici e sintomi quali sanguinamenti e/o perdite vaginali, dolore pelvico, tumefazioni o masse pelviche.

A un Pap-test positivo segue una colposcopia diagnostica con la possibilità di eseguire biopsie e un successivo esame istologico.

Il carcinoma della cervice è una neoplasia che tende prevalentemente a crescere localmente, a invadere per continuità le strutture e gli organi vicini e a colonizzare per via linfatica i linfonodi di pelvi e addome. Nei casi più avanzati può dare metastasi a distanza, in particolare ai linfonodi del torace, ai polmoni, al fegato e alle ossa. Una volta posta la diagnosi si procede, pertanto, alla stadiazione della malattia, ossia alla definizione della sua estensione, al fine di programmare il trattamento più adeguato.

Gli esami di stadiazione comprendono la risonanza magnetica nucleare (RMN) della pelvi con mezzo di contrasto, per lo studio della malattia locale, e la tomografia assiale computerizzata (TAC) del torace e dell’addome con mezzo di contrasto (o la PET-CT con 18-FDG), utile soprattutto per valutare la possibile diffusione metastatica a distanza della malattia.

Cura

A seconda del tipo e dell’estensione della neoplasia, il trattamento può prevedere il ricorso a diverse modalità, utilizzate singolarmente o in associazione tra di loro. Per tale motivo è fondamentale un approccio multidisciplinare alla paziente che preveda la discussione del caso all’interno di un team composto da più specialisti coinvolti.

La chirurgia comprende uno spettro di interventi via via più demolitivi che vanno dalla conizzazione e dalla trachelectomia a scopo conservativo, nelle lesioni intra-epiteliali o minimamente invasive, all’isterectomia radicale e fino a interventi di eviscerazione pelvica nei quadri più avanzati di malattia. Nella maggior parte dei carcinomi in stadio iniziale, confinati alla cervice, l’intervento standard è l’isterectomia radicale associata alla linfadenectomia pelvica, eseguito mediante accessi diversi che possono comprendere la via laparotomica, laparoscopica o, più recentemente, endoscopica con assistenza robotica. Recentemente sta prendendo piede la tecnica del linfonodo sentinella, potenzialmente in grado di ridurre l’incidenza di complicanze chirurgiche.

Nei carcinomi estesi oltre la cervice uterina le opzioni di trattamento possono prevedere:

  • l’intervento chirurgico, eventualmente seguito da radioterapia/radio-chemioterapia adiuvanti,
  • l’associazione di chemio-radioterapia “esclusiva”, ossia a scopo curativo,
  • la chemioterapia neo-adiuvante seguita dall’intervento chirurgico.

La radioterapia esterna sulla pelvi è spesso completata dalla brachiterapia, un trattamento radiante somministrato per via intravaginale.

In caso di malattia persistente, recidivante o metastatica, il trattamento prevede essenzialmente la chemioterapia a cui, recentemente, può essere associato l’anticorpo anti-angiogenetico Bevacizumab che si è dimostrato in grado di migliorarne l’efficacia.